U wil zich inschrijven voor de volgende cursus:IMDG Zeevervoer van gevaarlijke stoffen op 1 april 2021 te Gent (Cursusnummer: 21031)Prijs: € 255,- (excl. BTW) Cursist 1 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: * Voornaam: * E-mail: * Tel/GSM: * Geboorteplaats: * Geboortedatum: * Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Cursist 2 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Cursist 3 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Cursist 4 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Cursist 5 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Cursist 6 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Cursist 7 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Cursist 8 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Cursist 9 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Cursist 10 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Adresgevens Ik volg deze cursus in de hoedanigheid van: * Privé Bedrijf Bedrijfsgegevens Naam bedrijf: Contactpersoon: E-mail bedrijfscontact: Telefoon Nr. bedrijfscontact: Adres bedrijf: Gemeente bedrijf: Postcode bedrijf: BTW-Nr: E-mailadres bij e-invoicing: Privégegevens Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Gemeente: Zijn bovenstaande gegevens ook de facturatiegegevens: Ja Nee Facturatiegegevens Naam bedrijf: Contactpersoon: E-mail bedrijfscontact: Telefoon Nr. bedrijfscontact: Adres bedrijf: Gemeente bedrijf: Postcode bedrijf: BTW-Nr: Extra IMDG-Amdt 36/12? Ja Nee IMDG-Amdt 37/14? Ja Nee IMDG-Amdt 38/16? Ja Nee IMDG-Amdt 39/18? Ja Nee IMDG-Amdt 40/20? Ja Nee Aantal * Algemene voorwaarden en annulatievoorwaarden Door hieronder ‘verzend’ aan te klikken verklaar ik mij volledig akkoord met de algemene voorwaarden van DGT.Deze kunnen geraadpleegd worden via de link “Algemene voorwaarden en annulatie”