U wil zich inschrijven voor de volgende cursus:ADR Chauffeurs Initiële basiscursus Tankvervoer - CAT. II op 27 & 28 september 2021 te Gent (Cursusnummer: 21079)Prijs: Cursus: € 250,00 (excl. BTW) - Examen: € 70,00 (excl. BTW) Cursist 1 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: * Voornaam: * E-mail: * Tel/GSM: * Geboorteplaats: * Geboortedatum: * Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Nationaliteit: * Rijksregisternummer: * Cursist 2 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Nationaliteit: Rijksregisternummer: Cursist 3 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Nationaliteit: Rijksregisternummer: Cursist 4 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Nationaliteit: Rijksregisternummer: Cursist 5 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Nationaliteit: Rijksregisternummer: Cursist 6 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Nationaliteit: Rijksregisternummer: Cursist 7 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Nationaliteit: Rijksregisternummer: Cursist 8 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Nationaliteit: Rijksregisternummer: Cursist 9 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Nationaliteit: Rijksregisternummer: Cursist 10 Aanspreking: Dhr. Mevr. Mej. Naam: Voornaam: E-mail: Tel/GSM: Geboorteplaats: Geboortedatum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Nationaliteit: Rijksregisternummer: Adresgevens Ik volg deze cursus in de hoedanigheid van: * Privé Bedrijf Bedrijfsgegevens Naam bedrijf: Contactpersoon: E-mail bedrijfscontact: Telefoon Nr. bedrijfscontact: Adres bedrijf: Gemeente bedrijf: Postcode bedrijf: BTW-Nr: E-mailadres bij e-invoicing: Privégegevens Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Gemeente: Zijn bovenstaande gegevens ook de facturatiegegevens: Ja Nee Facturatiegegevens Naam bedrijf: Contactpersoon: E-mail bedrijfscontact: Telefoon Nr. bedrijfscontact: Adres bedrijf: Gemeente bedrijf: Postcode bedrijf: BTW-Nr: Extra Factuur ivm. examen ontvangt u via de exameninstelling ITLB. Algemene voorwaarden en annulatievoorwaarden Door hieronder ‘verzend’ aan te klikken verklaar ik mij volledig akkoord met de algemene voorwaarden van DGT.Deze kunnen geraadpleegd worden via de link “Algemene voorwaarden en annulatie”